Vprasalnik o zdravju - Nasmeh PG - Zobozdravnik Polhov Gradec

Skip to main content Skip to footer

Podreber 14 D, Polhov Gradec 1355

[email protected]

Pokličite nas: 01 82 82 082

Naročite se na prvi pregled

Termin

Ime

Priimek

Telefon

Email

Potrebujem:

Vaša težava / namen obiska

Izberite termin

Vseeno

Zjutraj

Dopoldan

Popoldan

Strinjam se z uporabo mojih kontaktnih podatkov za namen sporočanja in komunikacije.

Naša lokacija

Naslov

Podreber, 14 D, Polhov Gradec, Ljubljana, 1355, Slovenia

Storitve
Ortodontija
Implantati
Pacienti

Navigacija

Storitve
Ortodontija
Implantati
Pacienti

Vprasalnik o zdravju

VPRAŠALNIK O ZDRAVJU PO PRIPOROČILU FDI

OPOMBE: Prosimo da sproti opozarite na vsako spremembo zdravstvenega stanja!

Osebni podatki

Ime

Priimek

Datum rojstva

Spol

Moški

Ženski

Telefon

Email

Poklic

Zakonski Stan

samski/a

poročen/a

vdova/vdovec

razvezan/a / ločen/a

živi s partnerjem v izvenzakonski skupnosti

Ime, naslov, tel, najbližjega sorodnika

Ali obrazec izpolnjujete druga oseba?

Da

Ne

Ime Izpolnjevalca

Priimek Izpolnjevalca

Bolezni in alergije

Ali bolehate za katero boleznijo?

Da

Ne

Navedite bolezni za katero bolehate

Ali vas je v zadnjih dveh letih zdravil zdravnik?

Da

Ne

Če vas je, za katero boleznijo?

Ime, priimek in telefon vašega zdravnika

Ali ste se v zadnjih dveh letih zdravili v bolnišnici?

Da

Ne

Katera zdravila jemljete pogosto ali stalno?

Ali ste vi ali kdo v vaši družini imeli komplikacije pri lokalni ali splošni anesteziji?

Da

Ne

Ali ste alergični na kakšno zdravilo ali snov?

Da

Ne

Če da, navedite vsa zdravila in snovi na katere ste alergični

Ali so pri vas kdaj nastopile motnje v strjevanju krvi?

Da

Ne

Ali so vas kdaj zdravili z obsevanje glave ali vratu?

Da

Ne

Ali imate kakšno infekcijsko bolezen?

Da

Ne

Ali ste kdaj dobili transfuzijo krvi?

Da

Ne

Tip in datum

Ali bi lahko bili izpostavljeni virusu AIDS (HIV)?

Da

Ne

Ali imate protitelesa HIV?

Da

Ne

Ali ste noseči?

Da

Ne

Kdaj pričakujete porod?

Ali kadite?

Da

Ne

Koliko?

Označite bolezni ali stanja, ki ste jih imeli ali jih imate:

okvara srčnih zaklopk

umetna srčna zaklopka

pljučni "shunt"

endokarditis

prirojene srčne okvare

srčni vzpodbujevalnik

alergične težave

stalni kašelj

bronhiektazije

psihiatrično zdravljenje

virusni hepatitis

TBC

bolezni ščitnice

epilepsija (božjast)

astma

artritis

diabetes (sladkorna)

povečane bezgavke

levkemija

anemija

sinusitis

gastrointestinalni ulkus

zlatenica

glavkom (zelena mrena)

malignom (rak)

visok krvni tlak

ustna kandidiaza

spolna bolezen

možganska kap

srčni infarkt

osteoporoza

drugo

Druge bolezni

Z oddajo obrazca potrjujem da so vsi navedeni podatki pravilni

Podpis pacienta

Sign Here

Brezplačni nasveti za lep in zdrav nasmeh

Prijavite se na naše e-novice, za naše posebne ponudbe, dogodke in najnovejše storitve. Pridružite se nam ma vaši poti do lepega nasmeha!

Prijava

Hiša lepega nasmeha Polhov Gradec je zasebna zobozdravstvena ustanova v Polhovem Gradcu. V naših zobnih ordinacijah se trudimo ponuditi kvalitetne storitve po konkurenčni ceni. Naša prijazna ekipa zobozdravnikov, ustnih higienikov in protetikov vas pričakuje le 10 minut iz Ljubljane.

Storitve

Stomatološki pregled
Konzervativa
Ustna higiena Polhov Gradec
Implantologija
Protetika
Estetsko zobozdravstvo
Paradontologija
Endodontija

Kontakt

Podreber 14 D, Polhov Gradec
01 82 82 082 031 623 777
[email protected]

Napišite nam oceno

Delavni čas

Ponedeljek

8:00 am

5:00 pm

Torek

8:00 am

5:00 pm

Sreda

8:00 am

5:00 pm

Četrtek

8:00 am

5:00 pm

Petek

8:00 am

5:00 pm

Sobota

Nedelja

Plačilna sredstva

Copyright © 2025 • Nasmeh PG – Zobozdravnik Polhov Gradec

Pravice in dolžnosti pacientov

Pravno pojasnilo

Politika zasebnosti

Splošni pogoji poslovanja

Prijavite se na naše novičke

Naročite se na uporabne nasvete in informacije o preprečevanju zobnih težav, najnovejše smernice in trende v zobozdravstveni industriji ter posebne ponudbe za naše storitve.

Email Optin Form

Ime

Prebral sem in se strinjam s Pogoji poslovanja in Politiko zasebnosti.